" ___ " ____________ 20____ �.
__________________ �������� (���������) ���
__________________ ������� (����, ����������)
����� (������� �����) ______________________
(�.�.�.)
�������� � ������ __________________________________________________
(������������ � �����
_______________________ � _______________________________________________
����������) (�.�.�., ���, ����� �������� �
______________________________________________ �������� �� ����������
����� ������ ��������)
_________________________________________________________________________
(��� � ���� �������� ������� (�����)
[
����� ������ ������ � �����
�������������� �������������������� ����������� ����������
�� �������� ����������� �������� ��������� ��� �����
���������� �������� ����������� �� ��������:
������ � �������: (499)
504-04-56
�����-���������: (812)
951-26-36
]� ������� ___________ ����� ���� ����� ��������� ����������, ������� �______________________ � �� ��� (��) ���������������.
�������� � _____________________ ��������������� ������� � �����
(�.�.�. ��������)
����������� � ����� _____________________ ������.